申请人：

×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，号码：

×××，是××公司职工。

联系电话×××××。

被申请人：

××公司，地址：

×××××××。

法定代表人：

×××任××职务联系电话：

××××××请求事项：

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。

在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致××县(市)劳动和社会保障局申请人(签字)：

××××××年××月××日